様式第9の2(第39条関係)
介護休暇承認取消申請書
(　　年　　月分)　	所属	職名	氏名・職員番号	
	課　	係　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	

課長	係長	介護休暇の取消しを申請する日時	備考	
		年月日	時間	日・時間数		
　	　	　年　　月　　日～
年　　月　　日	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	　　　日	　	
				　　　時間		
　	　	　年　　月　　日～
年　　月　　日	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	　　　日	　	
				　　　時間		
　	　	　年　　月　　日～
年　　月　　日	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	　　　日	　	
				　　　時間		
　	　	　年　　月　　日～
年　　月　　日	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	　　　日	　	
				　　　時間		
　	　	　年　　月　　日～
年　　月　　日	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	　　　日	　	
				　　　時間		
　	　	　年　　月　　日～
年　　月　　日	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	　　　日	　	
				　　　時間		
　	　	　年　　月　　日～
年　　月　　日	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	　　　日	　	
				　　　時間		
　	　	　年　　月　　日～
年　　月　　日	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	　　　日	　	
				　　　時間		
　	　	　年　　月　　日～
年　　月　　日	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	　　　日	　	
				　　　時間		
　	合計欄	　　　日	　	
		　　　時間		
注　1　「日・時間数」には、週休日、祝日、年末年始の休日等は含まない。
　　2　この申請書は、取消しのあった月の翌月7日までに総務課に提出すること。
　　3　取り消した日時がない場合でも、合計欄に記入のうえ、総務課に提出すること。