様式第15の4(第10条関係)
　	担当課	所属	
	課長	係長	係	課長	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	

休憩時間変更事由(発生・消滅)申出書
提出年月日　　　　年　　月　　日　
　鹿児島市船舶事業管理者　殿	
　　　次に該当する事由が	□　発生
□　消滅	したので申し出ます。	
所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
1　申出の事由	□　(1)小学校就学の始期に達するまでの子の養育(第10条第2項第1号)
□　(2)小学校、義務教育学校の前期課程又は特別支援学校の小学部に就学している子の送迎(第10条第2項第2号)
□　(3)要介護者の介護(第10条第2項第3号)
□　(4)通勤時間の短縮(第10条第2項第4号)
□　(5)妊娠中の女性職員の通勤(第10条第2項第5号)	
2　申出の事実発生に係る期間又は消滅日	　(期間)　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
	　(消滅日)　　　　年　　月　　日	
※以下、事実発生の場合のみ記入	
3　申出の事由(1)に該当する場合	子の氏名	　	
	子の生年月日	　　　　年　　月　　日	
4　申出の事由(2)に該当する場合	子の氏名	　	
	子の生年月日	　　　　年　　月　　日	
	送迎が必要な理由
(場所・時間など)	　	
5　申出の事由(3)に該当する場合	要介護者の氏名	続柄	同・別居	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	　	　	□　同居
□　別居	　	
6　申出の事由(4)に該当する場合	休憩時間の変更前後の通勤経路及び通勤時間	変更前	　	
		変更後	　	
注
　1　申出の事由発生に係る期間は、1の年度を超えて設定することはできない。
　2　「6　申出の事由(4)に該当する場合」の記入例は次のとおり。なお、変更前後の終業(始業)時刻を基準とすること。
　　　船舶局～徒歩○分～○○駅～JR○分～○○停留所～バス○分～自宅
　　　17：30発　　　　　○：○発　　　　○：○発　　　　　　○：○着