様式第16(第14条の2関係)
　	所属	
	課長	係長	係	
	　	　	　	
時間外勤務代休時間指定簿
　　所属
　　職名
　　氏名

　1　時間外勤務代休時間を指定する日
　　　　　　　年　　　月　　　日

　2　当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間
　　　　　　　：　　～　　：　　　　　　　　　　　：　　～　　：　　　

　3　当該時間外勤務代休時間を指定する時間
　　　　　　　：　　～　　：　　　　　　　　　　　：　　～　　：　　　
(　　　　年　　月分)　　	
　□　4時間

　□　8時間

　□　時間　　分

　年次有給休暇※に連続して指定する場合	指定に代えようとする時間数	規程第14条の2第2項	　	
		第1号該当	第2号該当	第3号該当		
		時間
分	時間
分	時間
分		
	換算率	×25／100	×15／100	×50／100		
	代休時間	時間　　分	時間　　分	時間　　分		
	　		
　※　年次有給休暇の時間(　　時間　　分)
　　　　　：　　～　　：　　　　　　　　　　：　　～　　：　　　		
　4　職員の意向「時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないこと。」	本人の確認