様式第18の2(第40条の2関係)
介護時間承認取消申請書
(　　年　　月分)　　　	所属	職名	氏名・職員番号	
	課　	係　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	

所属長	係長	介護時間の取消しを申請する日時	備考	
		年月日	時間		
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
　	　	年　　月　　日～　　年　　月　　日	　(午前)　　時　　分～　　時　　分
　(午後)　　時　　分～　　時　　分	　	
注　この申請書は、取消しのあった月の翌月7日までに総務課総務係に提出すること。