様式第1号(第3条、第6条関係)

様式第1号(給規程第2条、第5条、第27条関係)・(下規程第3条、第6条関係)
縮尺	□		設置場所	申請(所有)者氏名	指定工事事業者	給水装置番号	
第　　　　　　　　　　　　　　　号	
			　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　　　番　　　　　　　号	　	　			
	□					排水設備番号	
第　　　　　　　　　　　　　　　号	

　　受付　　第　　　　　　　　　　　　　　　号
　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	　	
　	　	
使用材料・器具(内訳)	　	
区分
名称	形状寸法	単位	設計	精算		
			数量	数量		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
竣工届	年　　　月　　　日　		
	□　給水装置工事主任技術者
□　排水設備工事責任技術者

氏名		

様式第1号(給規程第2条、第5条、第27条関係)・(下規程第3条、第6条関係)
縮尺	□		設置場所	申請(所有)者氏名	指定工事事業者	給水装置番号	
第　　　　　　　　　　　　　　　号	
			　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　番地

　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　　　番　　　　　　　号	　	　			
	□					排水設備番号	
第　　　　　　　　　　　　　　　号	

　　受付　　　第　　　　　　　　　　　　　　　号
　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日