様式第7(第6条関係)

　	
　	特定同一世帯所属者異動連絡票	　	
　発行年月日　　　　　年　　月　　日発行　	
世帯主	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
特定同一世帯所属者	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	特定同一世帯所属者に該当した年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
保険者	保険者番号並びに保険者の名称及び印	　	
		　　　鹿児島市山下町11番1号	　	　	　	　	　	　	　	
		　　　鹿児島市	

注意事項

1　転出する前に国民健康保険の世帯主であつた者が、転入した市町村においても引き続き国民健康保険の世帯主となる場合には、必ずこの連絡票を提出してください。
2　この連絡票を破り、汚し、又は失つたときは、直ちにこの連絡票を発行した市町村に再発行を申請してください。
3　この連絡票を破り、又は汚した場合の2の申請には、その連絡票を添えて申請してください。