様式第8(第6条関係)

　	
　	旧被扶養者異動連絡票	　	
　発行年月日　　　　　年　　月　　日発行　	
旧被扶養者	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	旧被扶養者に該当した年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
保険者	保険者番号並びに保険者の名称及び印	　	
		　　　鹿児島市山下町11番1号	　	　	　	　	　	　	　	
		　　　鹿児島市	

注意事項

1　転入した市町村において旧被扶養者に係る減免(被保険者均等割を半額等の措置)の申請を行う場合には、減免の申請書と合わせて、この連絡票を提出してください。
2　この連絡票を破り、汚し、又は失つたときは、直ちにこの連絡票を発行した市町村に再発行を申請してください。
3　この連絡票を破り、又は汚した場合の2の申請には、その連絡票を添えて申請してください。