様式第４（第９条関係）
個 人 利 用 申 込 書

受付日	年	月	日	窓口コード	
											
新利用者カード番号											
旧利用者カード番号											
※該当するものに○を付けてください。（新規登録・登録内容変更・再発行）　
ふりがな	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
氏　名	　　
（旧氏名　　　　　　　　　　　　　　　　）	
生年月日	年	月	日	登録資格	
				在住・通勤
通学・その他	
郵便番号	　	　	　	－	　	　	　	　		
住　所	鹿児島市	町
丁目		番地
番		 
号	
	※アパート・マンション名、部屋番号までご記入ください。
	
	※市外の方は、この欄にご記入ください。　
	
前住所	（登録の住所から変更があった場合のみ）
	
電話番号	１：　　　　　－　　　　－	(自宅　・携帯 ：　　　・帰省先)	
	２：　　　　　－　　　　－	(自宅　・携帯 ：　　　・帰省先)	
保護者名	　	※１８歳未満の方のみ	
勤務先
または
学校名	（℡　　　－　　　　　）
（学生証番号　　　　　）	※登録資格が通勤・通学の方のみ	
再発行
申請理由	１　紛失　　２　盗難　　３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
※太線の欄のみご記入ください。
入力用
備考欄	　	表示
非表示	
審査受付	作成交付	本登録	照　合	備　　　　考