様式第１３（第２３条関係）　

鹿児島市立天文館図書館施設等使用許可取消申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　殿

団体にあっては団体の
所在地又は代表者の住所

住所

　　
氏名

団体にあっては団体名
及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり施設等の使用の取消しをしたいので、申請します。
許可	番号

年月日	許可　第　　　　　号　　　　　　年　　　月　　日　　	
許可の内容	使用日時	　	
	使用施設	　	
	使用目的	　	
取消理由	　	
使用料返還の
有無	　	
備考	　	
　注
　　１　太線の中だけ記入してください。
　　２　使用許可書を必ず添付してください。