様式第５（第９条関係）
団 体 利 用 申 込 書

受付日	年	月	日	窓口コード	
											
新利用者カード番号											
旧利用者カード番号											
　※該当するものに○を付けてください。（新規登録・登録内容変更・再発行）　
ふりがな	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
団　体
名　称	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
郵便番号	　	　	　	－	　	　	　	　		
所在地	鹿児島市	　	　	町
丁目	　	　	　	番地
番	　	　	 
号	
	※アパート・マンション名、部屋番号までご記入ください。
	
前住所	（登録の住所から変更があった場合のみ）
	
電話番号	その１：　　　　　　―　　　　　　　―	
	その２：　　　　　　―　　　　　　　―	
代表者	郵便番号（　　　―　　　　）	利　用
責任者	郵便番号（　　　―　　　　）	
	住所	　	　	　	　	　		住所	　	　	　	　	
	氏名	　	　	　	　	　		氏名	　	　	　	　	
	電話　　　―　　　　―		電話　　　―　　　　―	
再発行
申請理由	１　紛失　　２　盗難　　３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　	
※太線の欄のみご記入ください。
入力用
備考欄		表示	
		非表示	

審査受付	作成交付	本登録	照　合	備　　　考