様式第3(第9条関係)

(表)
自動車運行前点検記録表
所属　　　　　　　課　　

　　　　　　年　　　　月分	　　車号　　　　車名　　　　　　年式　　　　　　型(用途)	
　　　　　　　日　　付

点検箇所及び点検内容	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	　	
	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	
1　ブレーキ
　1　ブレーキ・ペダルの踏みしろが適当でブレーキのききが十分であり、かつ、片ぎきがないこと。
　2　ブレーキの液量が十分であること。
　3　空気圧力の上り具合が不良でないこと。
　4　ブレーキ・ペダルを踏み込んで放した場合にブレーキ･バルブからの排気音が正常であること。
　5　駐車ブレーキ・レバーの引きしろが適当であること。
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2　タイヤ
　1　タイヤの空気圧が適当であること。
　2　亀裂及び損傷がないこと。
　3　異状な摩耗がないこと。
　4　金属片・石その他の異物がないこと。
　5　溝の深さが十分であること。
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3　原動機
　1　ラジエター等の冷却装置から水漏れがないこと。
　2　冷却水量が十分であること。
　3　ファン・ベルトの張り具合が適当であり、かつ、ファン・ベルトに損傷がないこと。
　4　エンジン・オイルの量が適当であること。
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4　燃料装置
燃料の量が十分であること。

	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

5　灯火装置及び方向指示器
点滅具合が不良でなく、かつ、
汚れ及び損傷がないこと。
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6　後写鏡及び反射鏡　　　
　写影が不良でないこと。
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7　反射器及び自動車登録番号標又は車両番号標
　　汚れ及び損傷がないこと。
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8　エア・タンク
　1　エア・タンクに凝水がないこと。
　2　空気圧力が適当であること。
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9　前日の運行において異状が認められた箇所
　　当該箇所に異状がないこと。
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
燃料補給	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
エンジンオイル〃	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
運転者(点検実施者)印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
安全運転管理者(副安全運転管理者)印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
整備管理者印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

注
　1　運行開始前に運行前点検基準に従い自動車の点検を実施すること。
　2　1日から15日までは16日以降を抹消し、16日から31日までは15日までを抹消すること。
　3　点検の結果が良好である項目には○印を、不良である項目には×印を記入すること。
　4　不良箇所については、即日処置すること。
　5　整備管理者印の押印は、法定等庁用自動車の場合に限る。

(裏)

運行前点検時における不良箇所に対する処置	運転者	整備管理者	
日	修理内容	認印	認印	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　　	　	
　	　	　	　	
備考