様式第5
国民健康保険　高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
　	支給申請書整理番号	　	

申請対象年度	年度　計算期間の始期及び終期	　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	　	　	枚中	　	枚目	

フリガナ	　	保険者加入歴	　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
申請者氏名	　		1	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　	
生年月日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日		2	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　	
記号・番号	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		3	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　	
加入期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	計算期間の末日において加入する医療保険者の名称	　	

フリガナ	　	保険者加入歴	　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名	　		1	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　	
記号・番号	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		2	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　	
生年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日		3	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　	
加入期間	　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで						

　　　鹿児島市長　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　①　外来年間合算の支給を申請します。
　②　自己負担額証明書の交付を申請します。
　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。
　　外来年間合算の支給申請のみを行う場合、①のみを○で囲んでください。	郵便番号
住所
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
　　振込口座記入欄	　□公金受取口座を利用します　（マイナポータル等から登録した口座を利用される方）
※公金受取口座への振込を希望し、上記にチェックを入れた場合は、以下の金融機関情報についての記載は必要ありませんが、記載があった場合には以下の金融機関情報への振込を優先します。	
	銀行
信用金庫
信用組合
農協	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ	　	
		　	　	　	　		　	　	　	普通	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人	　	
	
委
 任
 状	　　　　※受取人が世帯主と異なる場合（代理人の公金受取口座又は世帯主名義以外の口座に振込を希望する場合）は、必ずご記入ください。

　　　受任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主との関係　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　私は、上記の者を代理人と定め、高額療養費（外来年間合算）の受給に関する権限を委任します。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　世帯主　氏名　　　　　　　　　　　　　印