様式第1の3(第7条の2関係)
　	所属	
	所属長	係(師)長	係	
	　	　	　	

時間外勤務代休時間指定簿

　　所属

　　職名

　　氏名

　1　時間外勤務代休時間を指定する日、当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間、当該時間外勤務代休時間を指定する時間等

　　・　時間外勤務代休時間を指定する日
　　　　　　　年　　月　　日

　　・　当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間
　　　　　　　：　　～　　：　　　　　　　　　　：　　～　　：　　　

　　・　当該時間外勤務代休時間を指定する時間
　　　　　　　：　　～　　：　　　　　　　　　　：　　～　　：　　　

(　　　　月分)　	
　　□　3時間45分
　　□　7時間45分
　　□　 時間　分
　　年次有給休暇※に連続して指定する場合	指定に代えようとする時間外勤務の時間数	規程第7条の2第3項	　	
		第1号	第2号	第3号		
		時間
分	時間
分	時間
分		
	換算率	×25／100	×15／100	×50／100		
	代休時間	時間
分	時間
分	時間
分		
　　※　年次有給休暇の時間(　　時間　　分)	
　　　　　：　　～　　：　　　　　　　　：　　～　　：　　　

　2　職員の意向
　　「時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないこと。」	本人の確認