様式第3(第11条関係)
年度　　　休暇簿	所属	職名	氏名・職員番号	　	年次有給休暇	前年度繰越日数	今年度付与日数	今年度保有日数	
	課	係	　	　						
							日　時	日	日　時	
				　	　	　	　	　	　						

管理者	副院長
局長
部長
課長
総師長	部長
科長
課長
係長
師長	月日	曜	期間	遅刻早退	年次有給休暇	病気休暇	特別休暇	欠勤	職免	

備考

事由等を記入
すること。	総務課承認	
									産前産後休暇	育児時間	忌引休暇	夏季休暇	その他					
								公傷	公務傷病以外										
					自	至	時	分	日	時	残	日	日	時	分		時	分			日	時	分	日	時	分				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　１　休暇及び欠勤日数が連続２日以上にわたるときは期間欄に記入すること。
２　休暇及び欠勤をしようとする者は、診断書その他必要書類を添え更に所定の手続をなすこと。
３　年度終了後、最終欄に休暇区分ごとの集計を記入すること。
４　時間単位の休暇を日に換算する場合は、７時間４５分をもって１日とすること。	育児休業
休職・停職	自
月　　日　	至
月　　日