様式第5(第12条関係)

　	医師	総務課	所属	
	　	課長	係長	係	管理者	副院長	局長
部長
課長
総師長	科長
課長
係長
師長	係	
		　	　	　	　	　	　	　	　	

病気休暇願
(公務傷病以外の傷病)

　　年　　月　　日　

　　鹿児島市病院事業管理者殿
所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(職員番号)　　　　　　　　　　
付与期間　　　　　　　　　　
(90日・6月・1年)　　　　　　

　下記のとおり承認くださるようお願いします。

記
	
　	1	病名	　	　	
	2	療養期間	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで
　　　　　　　　　　(　　　日間)		
	3	添付書類			
	　		

注　1　療養期間について、この休暇願には週休日、祝日、年末年始の休日等も含むが、休暇簿には、含めないこと。
2　この休暇願は、総務課に提出すること。