様式第11(第13条関係)

　	総務課	所属	
	課長	係長	係	管理者	副院長	局長
部長
課長
総師長	科長
課長
係長
師長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	

特別休暇願

　　年　　月　　日　
　　鹿児島市病院事業管理者殿
所属　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　下記のとおり承認くださるようお願いします。

記

　	1	期間	日を単位とする場合	時間を単位とする場合	　	
			休暇期間	休暇日数	月日	休暇時間	休暇時間数		
			月　日から
月　日まで	
日	　	　	時　分から
時　分まで	時間
分		
	2	理由	　		
　	
注　1　第13条第1項の表第5号、第6号、第8号、第10号から第12号まで、第18号及び第19号に定める特別休暇を除く休暇については、この休暇願を使用すること。
2　この休暇願は総務課に提出すること。
3　第13条第1項の表第3号の2に定める特別休暇については、ボランティア活動計画書を添えて総務課に提出すること。
4　第13条第1項の表第4号の2に定める特別休暇については、速やかに通院等に関する領収書等の写しを添えて人事担当課に提出すること。
5　第13条第1項の表第9号の2に定める特別休暇については、子が病院等で治療等を受けた場合は、速やかに当該治療等に関する領収書等の写しを所属長に提出すること。
6　第13条第1項の表第9号の3に定める特別休暇については、この休暇願に要介護者の状態等申出書(様式第7の2)及び要介護者の介護等に関する領収書等の写しを添えて総務課に提出すること。