様式第11の3（第13条の2関係）
介護休暇承認取消申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　年　　　月分)	所属	職名	氏名・職員番号	
	課	係	　	　	
				　	　	　	　	　	　	

管理者	副院長	局長
部長
課長
総師長	科長
課長
係長
師長	本人	介護休暇の取消しを申請する日時	備考	
					　　　年　　月　　日	時間	日・時間数		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	　	　	　	　	年　月　日～　年　月　日	(午前)　時　分～　時　分	　日	　	
						(午後)　時　分～　時　分	時間		
　	合計欄	　日	　	
		時間		
注
　1　「日・時間数」には、週休日、祝日、年末年始の休日等は含まない。
　2　この申請書は、取消しのあった月の翌月7日までに総務課職員係に提出すること。
　3　取り消した日時がない場合でも、合計欄に記入のうえ、総務課職員係に提出すること。