様式第１１の５（第１３条の３関係）
介護休暇承認取消申請書
（　　　　年　　　　月分）　	所属	職名	氏名･職員番号	
	課	係	　	　	
				　	　	　	　	　		
	　			
所属長	係長	介護休暇の取消しを申請する日時	備考	
		　　年　　月　　日	時間	日･時間数		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	　	　　年　月　日～　　年　月　日	(午前)　　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　　時　　分～　　時　　分	　　　　　日	　	
				　　　　　時間		
　	合計欄	　　　　　日	　	
		　　　　　時間		
注　１　「日・時間数」には、週休日、祝日、年末年始の休日等は含まない。
　　２　この申請書は、取消しのあった月の翌月７日までに総務課に提出すること。
　　３　取り消した日時がない場合でも、合計欄に記入のうえ、総務課に提出すること。