様式第６の２（第１９条関係）
第　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　印

任　意　出　頭　要　請　書

　所在地　　

名　称　

　用　途
（施設区分）

　上記防火対象物等について、お尋ねしたいことがありますので、次により出頭されるよう要請します。

　１　日　時

　２　場　所

　３　お尋ねしたい事項

　４　ご持参願いたい書類等