様式第5(第13条関係)
自動車事故報告書

年　　月　　日　
　　鹿児島市長殿
所属長　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり自動車事故が発生したので報告します。

事故の種類	転落、衝突、転覆、接触、火災、死傷、その他	
発生年月日	　　年　　月　　日　　時　　分頃(天候　　　　　)	
発生場所	　	
当事者甲	所属、職、氏名	(年齢)　　
歳　　　	
	当該車両の概要	車号	車名	年式	型(用途)その他	
		　	　	　	　	
当事者乙	住所、氏名	(年齢)　　
歳　　　	
	当該車両の概要	車号	車名	年式	型(用途)その他	
		　	　	　	　	
損害程度	当事者(甲)	　	
	当事者(乙)	　	
事故発生の原因及び状況	　	

当時の処置	　	
事故現場の見取図	　	
所属長意見	　	
その他