様式第6(第37条関係)
総務課	　	所属	
課長	係長	係		課長	係長	係	
　	　	　		　	　	　	

病気休暇願
(公務傷病)
年　　　月　　　日　

　　鹿児島市船舶事業管理者　殿

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり承認くださるようお願いします。

記	
　	1	傷病名	　	　	
	2	負傷又は発病年月日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分ごろ		
	3	負傷場所	　		
	4	療養期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで		
	5	添付書類	公務災害認定通知書及び診断書1通		
　　上記事実の発生原因について報告します。
　　(直視者)
　　　　　　所属
　　　　　　職名
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
　　(原因)
　　上記のとおり相違ないことを認証する。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　(監督者)
　　　　　　所属
　　　　　　職名
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	
　注　この休暇願は、休暇簿に添えて総務課に提出すること。