様式第9(第39条関係)
総務課		所属	
課長	係長	係		課長	係長	係	
　	　	　			　	　	
介護休暇願・休暇簿
年　　月　　日
　　鹿児島市船舶事業管理者　殿
所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり承認くださるようお願いします。
要介護者に関する事項	氏名	　	年齢	　	続柄	　	同・別居	□同居
□別居	
	住所	　	
	介護が必要になった時期	　　　　　年　　　月　　　日	
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	

指定期間の申出・指定	
※　　　　　　　□　第1回　　　□　第2回　　　□　第3回	
申出の期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日(指定期間の通算　　月　日)

(延長・短縮後の期間)
年　　月　　日　～　　　年　　月　　日(指定期間の通算　　月　日)	
備考	　職員就業規程第39条第5項ただし書の規定により介護休暇を承認できないことが明らかであるため、指定期間として指定しない期間(所属長が記入)	
	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	承認済みの指定期間(2回目以降の指定の際に記載)	
	　第1回　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
　第2回　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
請求の期間	
年月日	時間	日・時間数	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
(第1面)

請求の期間	
年月日	時間	日・時間数	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　時　分～　時　分
(午後)　時　分～　時　分	日	
			時間	
注
　1　※欄は要介護者ごとに指定期間を指定した回数についてレをすること。
　2　「指定期間の通算」は、暦に従って計算し、1月に満たない期間は、30日をもって1月とする。備考欄の「指定期間として指定しない期間」を除くこと。
　3　「日・時間数」には、週休日、祝日、年末年始の休日等は含まない。
　4　この休暇願・休暇簿は、要介護者の診断書等を添えて総務課に提出すること。

(第2面)