様式第18(第40条の2関係)
総務課		所属	
課長	係長	係		課長	係長	係	
　	　	　			　	　	
介護時間願・休暇簿
年　　月　　日
　　鹿児島市船舶事業管理者　殿
所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり承認くださるようお願いします。
要介護者に関する事項	氏名	　	年齢	　	続柄	　	同・別居	□同居
□別居	
	住所	　	
	介護が必要になった時期	　　　　　年　　　月　　　日	
請求期間の初日から連続する3年の期間	※
年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
請求の期間	
年月日	時間	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	
年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	□毎日
□その他(　　　)	(午前)　　時　　分～　　時　　分
(午後)　　時　　分～　　時　　分	
注　1　この休暇願・休暇簿は、要介護者の診断書等を添えて総務課に提出すること。
　　2　※欄は記入しないこと。