様式第4(第12条関係)
　	医師	総務課	所属	
	　	課長	係長	係	管理者	副院長	局長
部長
課長
総師長	科長
課長
係長
師長	係	
		　	　	　	　	　	　	　	　	

病気休暇願
(公務傷病)
　　年　　月　　日　
　　鹿児島市病院事業管理者殿
所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり承認くださるようお願いします。
記
	
　	1	傷病名	　	　	
	2	負傷又は発病年月日時	　　年　月　日　午前・午後　時　分ごろ		
	3	負傷場所	　		
	4	療養期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで		
	5	添付書類	公務災害認定通知書及び診断書1通		
　上記事実の発生原因について報告します。
　　(直視者)
　　　　　　所属
　　　　　　職名
　　　　　　氏名
　　(原因)
　上記のとおり相違ないことを報告します。
　　　　　　　年　　月　　日
　(監督者)
　　　　　　所属
　　　　　　職名
　　　　　　氏名
	
注　この休暇願は、総務課に提出すること。