様式第11の4(第13条の3関係)
　	総務課	所属	
	課長	係長	係	管理者	副院長	局長
部長
課長
総師長	科長
課長
係長
師長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	

介護時間願・休暇簿

年　　月　　日

鹿児島市病院事業管理者　殿

所　　属
職　　名
氏　　名

次のとおり承認くださるようお願いします。

要介護者に関する事項	
 氏　名

年齢

 続柄

 同・別居
	
 □同居
 □別居

住　所

	
	介護が必要に
なった時期	

 　　　　　　年　　　月　　　日

請求期間の初日から
連続する３年の期間
	
 　※
 　　　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日

要介護者の状態及び
具体的な介護の内容

 　　　　　　請　　　　　　　求　　　　　　　の　　　　　　　期　　　　　　　間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　
	
時　　　　　間

年　　月　　日　から 
年　　月　　日　まで 
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分

年　　月　　日　から 
年　　月　　日　まで 
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	（午前）　　時　　分～　　時　　分
（午後）　　時　　分～　　時　　分	

年　　月　　日　から 
年　　月　　日　まで 
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
 （午前）　　時　　分～　　時　　分
 （午後）　　時　　分～　　時　　分	

年　　月　　日　から 
年　　月　　日　まで 
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
 （午前）　　時　　分～　　時　　分
 （午後）　　時　　分～　　時　　分	

年　　月　　日　から 
年　　月　　日　まで 
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
 （午前）　　時　　分～　　時　　分
 （午後）　　時　　分～　　時　　分	

年　　月　　日　から 
年　　月　　日　まで 
	
 □毎　日
 □その他（　　　）
	
 （午前）　　時　　分～　　時　　分
 （午後）　　時　　分～　　時　　分	
　　注　１　この休暇願・休暇簿は、要介護者の診断書等を添えて総務課に提出すること。
　　　　２　※欄は記入しないこと。