様式第18(その3)
　　　(見積書　　　有・無)
　　　(支払方法　　1　口座振替払…MT　　2　直接払　　3　口座振替払…MT外)
　　　(支払予定日　　　　　　)　　　　(審査決裁区分　　会・室・係)
	課名		年　　度　　	支出(還付)命令番号	第　　　　　号	
注意	1　契約課係長
2　代行	1　物品検収
2　履行確認	物品受領	　　1　歳出
　　2　歳入還付
　　3　歳計外現金
　　4　基金	会計		
		月　　日	月　　日				
一　金額はアラビア数字で記入し、首標金額の頭に￥字を記入してください。首標金額の訂正は認めません。
一　太線のわく内は請求者が記入してください。					款		
	No.		契約番号	第　　　　　号	
		
	　請求書　	
		金額		拾	億	千	百	拾	万	千	百	拾	円		
	　　件名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　上記の金額を請求します。
　　なお、受領については、次のとおり願います。　　(希望の番号を○囲みする)
　　1　口座振替払(下記口座のとおり)　　2　現金払
　　　　年　月　日

　住所
　氏名・印
　登録番号
　　　　　押印を省略する場合は、記入してください。
　　　　　(担当者：氏名　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　)
　　鹿児島市長　　　　　　　　　　　殿	
	　〔口座振込先〕	請求番号			
		金融機関名	種別	口座番号	口座名義		
		銀行
(金庫)	普通
当座
別段
貯蓄		フリガナ		
							
		店					
	　内訳　(1　次のとおり　　　　　2　別紙のとおり)
　軽減税率対象品目は品名等の右端に「※」をご記入ください。	
		品名等	数量	単位	単価	金額	備考		
					円		円				

											
											
		税区分	課税対象外	8％対象	10％対象		
		税抜額合計		円	円		
		消費税及び地方消費税額					
		税込額合計(小計額)	円				
		総合計(請求金額)