（表）

様式第１（第３条関係）

受付No　　　　　				課長	
	係長		係		
起　案	　　　　 年　　月　 　日	処理欄	１　許可する　　　墓地使用料　　　　　　　円	
決　裁	　　　　 年　　月　 　日		２　許可しない（　　　　　　　　）	
許可証	　　　　 年　　月　 　日		 年　月 　日	指定順番	
	指令　　第　　　　　　号			募集区画番号	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

〒　　　－

鹿 児 島 市 長　殿　　　　　　　　本　　籍　                                        

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所                                            
ふりがな　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　  (署名又は記名押印)
連絡先  電話番号（　　　）－（　　　　）－（　　　　　）
携帯電話（　　　）－（　　　　）－（　　　　　）
墓　地　使　用　許　可　申　請　書	
墓　地　名	　　　　　　墓地（墓園）　　　　等　　　　号　　　　番　　　　　　㎡	
墓地を必要とする理由
裏面に記載	
	１　有							保管して		
墓地保有状況				の遺骨を	に			いる。	
		２　無							預けて		
墓石建立	家　名	　　　　　　　　家	
	予定日	　　　　年　　　　月　　　　日	
上記の墓地を使用したいので申請します。
誓　　　　　約
墓地の使用許可を受けた上は、下記事項を厳守することを誓約します。
１　直ちに境界を確認し、使用者の責任においてその保全に努めます。
２　墓地の清掃を励行し、荒れ墓地として放置しません。
３　次の各号に該当するときは、使用許可を取消されても何ら異議を申し立てません。
(1) 虚偽の申請による使用許可を受けたとき。
(2) 使用権を売買、譲渡したり、又は転貸したとき。
(3) 埋葬の目的以外に墓地を使用したとき。
(4) 使用許可を受けて３年以内に納骨施設（墓石）を設置しなかったとき。
(5) その他墓地について、法律又は条令規則に違反したとき。
４　既納の墓地使用料については、還付請求しません。
５　使用区画は、現状（外柵、地下埋設物等含む。）での引き渡しであることについて
何ら異議を申し立てません。
６　水道の使用においては、節水に努め、ホースは使用しません。
７　芝生墓所については、原則現況で使用し、人工芝への張替えや踏み板を設置する
場合は施設物設置許可申請書及び誓約書を提出します。
以上のことを誓約し、墓石未建立のまま、使用許可後３年経過した場合は許可を
取消されても異議申し立ては行いません。

　　年　　月　　日
住所　                                           
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）	

（裏）

	
墓地を必要とする理由

□	　　　　：　　　　　　　　　の遺骨を　　　　　　　　　　　　　に		
	　　　（保管・埋蔵・収蔵・一時的に埋蔵・一時的に収蔵）しているが、		
	　　　鹿児島市内に埋蔵する墓地が必要		
			
	□	現在遺骨を保有していないが、将来のために墓地が必要		
			
	□	その他：