起　案	年　　　月　　　日	
決　裁	年　　　月　　　日	
課

長		係

長		係		
様式第６（第７条関係）

(No.         ）
住所変更届
使用者番号

墓地名　   　　  　　墓地　　　　等　　　　号　　　　番　　　　　㎡　　

　　　　使用者
　　　　本　籍  　                                                            

　　　　使用者
　　　　新住所  　　                                                          

　　　　使用者
　　　　旧住所　　　                                                          

上記のとおり、住所に変更がありましたので、届け出ます。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　〒
届　出　人    住　所　　　　                                              

ふりがな

　
氏　名　　　　　　　　　　　　　  　　　（署名又は記名押印）

連絡先　自    宅　　  　―　　　　　―
携帯電話　　　　―　　　　　―
鹿児島市長　殿