起　　案　	年　　　月　　　日	
決　　裁	　　　　　 年　　　月　　　日	
課

長	

	係
　長		
係		
様式第７（第７条関係）

（No.　　　　　　）

氏名変更届
使用者番号

墓地名　　　　　　　　　墓地　　　　等　　　　号　　　番　　　　　㎡　

　　　　　　使用者
　　　　　　住　所                                                           

　　　　　　使用者
　　　　　　氏　名                                                           

従来上記のとおり許可されていましたが、下記のとおり氏名を変更しましたので
届け出ます。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　〒

ふりがな

届　出　人　住 所　                                                    

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　  （署名又は記名押印）

連絡先　自    宅　　　　　―　　　　　　―
携帯電話　　　　　―　　　　　　―
鹿児島市長　　　殿