様式第９（第９条関係）
			課

長		係

長		係		
									
許可証	　　年　　月　　日								
			No.		水道使用		

年　　　月　　　日　　
鹿児島市長　殿	
				住　所           　　　　                
	
				ふりがな
	
				氏　名 　　        　　　　(署名又は記名押印)	
				連絡先    　　　－　　　　　－	

墓地内施設物等工事許可申請書

私が使用許可を受けている墓地内に下記のとおり施設物の設置等を行いたいので、鹿児島市営墓地条例第６条に基づき、次のとおり申請します。

記

（1）施　工　場　所　　　　　　　　墓地　　　 等　　　 号　　　 番　　　 ㎡

（2）墓地の種類　　　一般　　　　芝

（3）施　設　物　名　　　納骨施設　墓石　土留石　さく欄　銘碑　土間　置台　
燈籠　香台　花立　敷石　天然芝　人工芝
その他（　　　　　　　）

（4）工事の内容　　　設置　　　改造修理　　　その他（　　　　　　　　）

（5）着工予定年月日　   　　　　年　  　月　　　日

（6）竣工予定年月日　   　　　　年  　　月　　　日

（7）工事業者名