（表）	
様式第１２（第１０条関係）			

(No.　　　　　)	起　　案	　年　　　月　　　日	
	決　　裁	　年　　　月　　　日	
	課長		係
長		係		
墓地使用者変更届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者番号

墓地名　　　　　　　墓地　 　  　等　　 　 号　　  　番　　 　　　㎡

旧使用者の　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　                    　

ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　                    　　　

従来上記のとおり使用を許可されていましたが、　　　　　年　　　月　　　日に旧使用者が死亡したことに伴い私が、祖先の祭祀を主宰することになりましたので、別紙戸籍 （改製原戸籍・除籍）謄本等を添えて届け出ます。
なお、この使用者変更に伴い、親族その他関係者から異議が生じた場合は、私が責任を持って解決します。

　　年　　月　　　日

届出人 （新使用者）

本籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　                    　　　　
　　　　　　　　 〒　　　－

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　                    　　　　

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署名又は記名押印)

旧使用者との続柄　　　           　　　　 
	
	連絡先　自    宅         －　　　　　　－
携帯電話         －　　　　　　－		
	
鹿児島市長　殿
	
	図面整理	台帳整理	管理人通知	

（裏）	
	
	  特　記　事　項 　		
			
	□　親族　　　　　　　　　　に事前に使用者変更について、同意をえるべきで

あるが、現在音信不通であり、確認ができません。

このことにより、異議が生じた場合は、表面に記載しているとおり私が責任

を持って解決します。
		
	□	届出人（新使用者）　　　　       　　　　は、身体上の理由により、自署

できないため（続柄）　　　　（氏名）　　　　　　　　　　が、本人の確認

のもと、代筆しました。
		
	□	墓地使用許可証を紛失しました。今後、見つかりましたら返還します。

	その他の特記事項