（表）	
様式第１３（第１０条関係）			

(No.　　　　　)	起　　案	　　年　　　月　　　日	
	決　　裁	　　年　　　月　　　日	
	課長		係
長		係		

墓地使用者変更届
（祭祀継承者指定用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者番号

　墓地名　　　　　　　　墓地　　　　等　　　　号　　　　番　　　　　　　㎡

旧使用者の 住　　所　                                                     

ふりがな
氏　　名　                                                     

従来上記のとおり使用を許可されていましたが、私が祖先の祭祀を主宰することとなったため別紙戸籍（改製原戸籍・除籍）謄本等を添えて届け出ます。
なお、この使用者変更に伴い、親族その他関係者から異議が生じた場合は、私が責任を持って解決します。

　　年　　月　　　日

届出人 （新使用者）

本籍　                                                         
　　　　       〒　　　－

住所　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

ふりがな
氏名　　　 　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　(署名又は記名押印)

旧使用者との続柄　　                          	
	連絡先　自    宅　　　　　　－　　　　　　－
携帯電話　　　　　　－　　　　　　－		
	
鹿児島市長　殿				
				
	図面整理	台帳整理	管理人通知	

（裏）	
	
	　特　記　事　項　	

			
	□　届出人（新使用者）　　　　　　　　は、身体上の理由により、自署できな		
	いため、（続柄）　　    　　（氏名）　          　     　　　が、本人の		
	確認のもと代筆しました。		
	□	墓地使用許可証を紛失しました。今後、見つかりましたら返還します。		
			
	その他の特記事項