様式第１４（第１０条関係）				
				
	　祭 祀 継 承 者 の 指 定 申 立 書 		
	墓地名　　　　　 　墓地　　　　等　　　　号　　　　番　　　　 　　㎡		
					
旧使用者				
	住　　所　                                                         		
	ふりがな				
	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　(署名又は記名押印)		
	　　　
				
	従来、私が上記のとおり鹿児島市の使用許可を得て祖先（　　     　　）家の祭祀を主宰していましたが、今回下記の者を祭祀の継承者として指定しましたので届け出ます。		
	　　年　　月　　日				
新使用者				
	住　　所　                                                         		
	ふりがな				
	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　(署名又は記名押印)		
		旧使用者から
見た新使用者
の続柄			
					
	連絡先　自　　宅　　　　　　　－　　　　　　　　－
　　　　携帯電話　　　　　　　－　　　　　　　　－		
	
鹿児島市長　殿