様式第4(第6条関係)
埋蔵証明申請書
死亡者の本籍	　	
死亡者の住所	　	
死亡者の氏名	　	
死亡者の性別	男・女	
死亡年月日	　	
埋蔵の場所	　	
埋蔵年月日	　	
死亡者との続柄	　	
証明を必要とする理由	　	
　上記のとおり埋蔵していることを証明願います。
年　　月　　日　　　　　　　　

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　(署名又は記名押印)　
墓地使用者との関係(　　　　　)　　　　　　　　	
遺骨分骨承諾
　申請者が上記遺骨を私の使用する墓地から分骨することを承諾します。

墓地使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　(署名又は記名押印)　	
注
　1　「死亡者との続柄」欄は、死亡者からみて何に当たるかを記入してください。
　2　「証明を必要とする理由」欄には、分骨先の場所も記入してください。
　3　「遺骨分骨承諾」欄は、申請者と墓地使用者が異なるときに、墓地使用者の承諾を得てください。