様式第5(第6条関係)
埋蔵証明書
死亡者の本籍	　	
死亡者の住所	　	
死亡者の氏名	　	
死亡者の性別	男・女	
死亡年月日	　	
埋蔵の場所	　	
埋蔵年月日	　	
死亡者との続柄	　	
証明を必要とする理由	　	
　上記のとおり埋蔵していることを証明願います。
年　　月　　日　　　　　　　　

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　
墓地使用者との関係(　　　　　)　	
　上記の遺骨が　　　　　　　　　墓地　　　　　　等　　　　号　　　　番
　　　　　　　　　　　名義の墓地に埋蔵されていることを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　墓地名　　　　　　管理者(環境衛生課長)　　　　　　　　　　　　印	
注
　1　この証明書は、必ず墓地(納骨堂)管理者に提出してください。
　2　墓地(納骨堂)管理者は、この証明書を受理したら5年間保存してください。