様式第16(第13条関係)

ソーホーかごしま入居用施設使用料還付申請書
年　　月　　日
　　　鹿児島市長　殿
住所(団体にあっては団体及び代表者の住所)
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体にあっては団体名及び代表者氏名)

　次のとおり入居用施設の使用料の還付を受けたいので、ソーホーかごしま条例施行規則第13条の規定に基づき申請します。
入居用施設	　　　　　　　　号室	
使用許可期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで	
使用停止期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで	
還付の理由	　	
希望する支払方法	□現金払　　　　　□口座振替払	
口座名義等	金融機関名
口座番号
口座名義人	支店名
預金種類
	
使用停止期間の納付額	　　　　　　　　　円	
還付額	　　　　　　　　　円	

　　注　太線の枠内のみ記入してください。