様式第17(第13条関係)

ソーホーかごしま創業準備ブース使用料還付申請書

年　　月　　日　　

鹿児島市長　殿

住所(団体にあっては団体及び代表者の住所)　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体にあっては団体名及び代表者氏名)　

　次のとおり創業準備ブースの使用料の還付を受けたいので、ソーホーかごしま条例施行規則第13条の規定に基づき申請します。

区画	　　　　　　　　番ブース	
使用許可期間	年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	
使用停止期間	年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	
還付の理由	　	
希望する支払方法	□現金払　　　　□口座振替払	
口座名義等	　金融機関名　　　　　　　　支店名
　口座番号　　　　　　　　　預金種類
　口座名義人	
使用停止期間の納付額	　　　　　　　　　　　円	
還付額	　　　　　　　　　　　円	
注　太線の枠内のみ記入してください。