（表）	
様式第3（第5条関係）			
	起　案	年　　　月　　　日	
	決　裁	年　　　月　　　日	

（No.　　　　　　）	課 
長		係長		係		
墓地返還届
使用者番号

墓地名　　　　　　　墓地　　　　等　　　号　　　　番　　　　　 ㎡　 

使用許可年月日　明治・大正・昭和・平成・令和　   　　　　年　　　月　　　日　 

　使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　     
(ふりがな)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　     

上記のとおり許可されていましたが、改葬・未建立・その他（　　　 　）のため不用となりましたので、鹿児島市営墓地条例第１１条及び鹿児島市営墓地条例施行規則第５条第２項の規定により、原状に復し、墓地内全ての施設物を撤去して、返還します。
なお、この返還について、親族その他関係者から異議が生じた場合は、私が責任をもって解決します。
　　　     年　　　月　　　日

届出人     本籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　
　　　　　 　　　　〒　　　―

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　

(ふりがな)
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　   　　　（署名又は記名押印） 

使用者との続柄　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　自    宅　　　　 　 ―　　　　　　―
携帯電話　　　　  　―　　　　　　―

撤去予定年月日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
撤去業者名

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　　　　　　　   　　　　　　 

鹿児島市長　　　　殿	
							
	図面整理	台帳整理	管理人通知	
				
（裏）	

鹿児島市営墓地条例第１１条
　使用者は使用地の全部又は一部が不用になつたときは、その場所を原状に復し、すみやかに市長に返還しなければならない。

鹿児島市営墓地条例施行規則第５条第２項
　使用者は、焼骨等の改葬により、当該墓地の全部又は一部が不用になるときは改葬許可の申請と同時に墓地返還届（様式第３）をしなければならない。

  特記事項  

□ 親族　　　　　　　　　　　　に事前に返還届について、同意を得るべきであるが、現在

音信不通であり、確認ができません。

このことにより、異議が生じた場合は、表面に記載しているように私が責任をもって解決

します。

□	届出人　　　　　　　      　　　　　　は、身体上の理由により、自署できないため、

（続柄）　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　が、本人の確認のもと、代筆

しました。

 □ 墓地使用許可証を紛失しました。今後、見つかりましたら返還します。

その他の特記事項