様式第7号(第17条関係)
料金課長	営業係長	係	　	給排水設備課長	管理指導係長	係	排水設備台帳	
　	　	　		　	　	　	　	
排水設備(開始・休止・廃止)届出書
年　　月　　日　	
　　　鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	殿	
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)　　
(印)自署の場合は押印不要

　鹿児島市下水道条例施行規程第17条第1号の規定により、次のとおり届け出ます。	
排水設備設置場所	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
お客様番号	　	量水器	種別・番号	　	
排水設備番号	第　　　　　　　号		口径・指針	mm　　　m3	
開始・休止・廃止	年　　月　　日		有効期限	年　　　月	
工事施行	有　　無	施行者	　	
所有者	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	(印)自署の場合は押印不要	
使用者又は代表者	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	　	
集金先	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	電話番号　　　　　(　　　　)	
備考