様式第9号(第17条関係)
料金課長	営業係長	係	　	給排水設備課長	管理指導係長	係	排水設備台帳	
　	　	　		　	　	　	　	
排水設備(所有者・使用者・管理人)異動届出書
年　　月　　日　	
　　　鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	殿	
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)　　
(印)自署の場合は押印不要　

　鹿児島市下水道条例施行規程第17条第3号の規定により、次のとおり届け出ます。	
排水設備設置場所	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
排水設備番号	第　　　　　　　　号	お客様番号	　	
新所有者	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	(印)自署の場合は押印不要　	
旧所有者	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	(印)自署の場合は押印不要　	
新使用者	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	　　	
旧使用者	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	　　	
新管理人	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	　　	
旧管理人	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	　　	
異動理由等