様式第14号(第26条関係)
料金課長	営業係長	係	　	給排水設備課長	南部・北部審査係長	管理指導係長	係	端末操作者	
　	　	　		　	　	　	　	　	
排水設備(用途・汚水種別)変更届出書
年　　月　　日　	
　　　鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	殿	
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)　　
　　

　鹿児島市下水道条例施行規程第26条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
排水設備設置場所	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
排水設備番号	第　　　　　　　　　　号	
汚水種別の変更	現行種別	　	
	変更種別	　	
用途の変更	現行用途	　	
	変更用途	　	
所有者	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	　　	
使用者又は管理人	鹿児島市	町　　　　　　　　　　番地　　　
丁目　　　　　　番　　　　　号　	
	フリガナ	
	　　	
変更事由	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
備考