様式第１号の３（第６条の２関係）
給排水設備
課　　　長	管理指導
係長	係	
　　　　　	　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
年　　月　　日

鹿児島市水道事業及び
公共下水道事業管理者

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　　　所

氏名又は名称　　　　(印)自署の場合は押印不要

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　－　　　　－　　　　）

給 水 負 担 金 後 納 申 請 書

町　　　　　　　　　　　　番地
丁目　　　　　番　　　　　号

鹿児島市給水条例施行規程第６条の２第２項の規定により、給水負担金の後納を次のとおり申請します。なお、給水負担金は、納入期限までに納入します。

給水装置設置場所	鹿児島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
指定給水装置
工事事業者
（指定第　　　　号）	（印）自署の場合は押印不要
　（連絡先　　　　　－　　　　　－　　　　）	
理　　　由		
納入通知書発行希望日	　　　　　年　　　月　　　日	
納入予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
給水装置番号		受付番号		
お客様番号		給水負担金	円	
納入期限	　　　　　年　　　月　　　日	
※申請者は、太枠内を記入してください。
※納入期限は、納入通知書の発行日から起算して４０日となる日又は承認された工事の完成予定日のいずれか早い日となります。