様式第3号(第16条関係)
料金課長	営業係長	係	量水器係長	係	　	給排水設備課長	管理指導係長	係	給水装置台帳	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　給水装置(休止・廃止)届出書
年　　月　　日　	
　	鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	　　　　殿	
　　　　　　　届出者　住所	
　　　　　　　　　　　氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)	
(印)自署の場合は押印不要　
　鹿児島市給水条例施行規程第16条第1号の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	鹿児島市	町　　　　　　　番地
丁目　　　　番　　　　号	
お客様番号	　	量水器	種別・番号	　	
給水装置番号	第　　　　号		口径・指針	㎜　　　　m3	
開始・休止・廃止	年　　月　日		有効期限	年　　　　月	
工事施行	有無	施行者	　	
所有者	鹿児島市	町　　　　　　　番地
丁目　　　　番　　　　号	
	フリガナ	
	(印)自署の場合は押印不要　	
使用者又は代表者	鹿児島市	町　　　　　　　番地
丁目　　　　番　　　　号	
	フリガナ	
	　	
集金先	鹿児島市	町　　　　　　　番地
丁目　　　　番　　　　号	
	フリガナ	
	電話番号　　　　　　(　　　　　)	
備考