様式第4号(第16条関係)
料金課長	営業係長	係	量水器係長	　	給排水設備課長	南部・北部審査係長	管理指導係長	係	端末操作者	
　	　	　	　		　	　	　	　	　	
給水装置(用途・種別)変更届出書
年　　月　　日　	
　	鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	　　　　殿	
　　　　　　　届出者　住所	
　　　　　　　　　　　氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)	
　　
　鹿児島市給水条例施行規程第16条第2号の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	鹿児島市	町　　　　　　　　　番地
丁目　　　　　番　　　　　号	
種別の変更	現行種別番号	　　給水装置　第　　　　　　号	
	変更種別番号	　　給水装置　第　　　　　　号	
用途の変更	現行用途番号	　　　　　　　第　　　　　　号	
	変更用途番号	　　　　　　　第　　　　　　号	
所有者	鹿児島市	町　　　　　　　　　番地
丁目　　　　　番　　　　　号	
	フリガナ	　	
	　	　　	
使用者又は代表者	鹿児島市	町　　　　　　　　　番地
丁目　　　　　番　　　　　号	
	フリガナ	　	
	　	　　	
変更事由	　	
水道メーター	種別	　	番号	　	
	口径	㎜　	指針	m3　	
共用給水装置使用戸数	　	
施行者	　	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考