様式第5号(第16条関係)
料金課長	営業係長	係	給排水設備課長	管理指導係長	係	水道管路課長	南部・北部維持係長	係	

せん

　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　私設消火栓演習使用届出書
年　　月　　日　	
　	鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	　　　　殿	
住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　届出者　氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)
(印)自署の場合は押印不要　
　鹿児島市給水条例施行規程第16条第3号の規定により、次のとおり届け出ます。	

せん

給水装置設置場所	鹿児島市　　　　　　町　　　　　番　　　　　号	
種別・番号	消火栓　第　　　　号	
所有者	鹿児島市　　　　　　町　　　　　番　　　　　号
　　　　　　	
使用者	鹿児島市　　　　　　町　　　　　番　　　　　号
　　　　　　	

せん

使用栓数及び回数	　　　　　　　　　　　個　　　　　　　　　　回	
使用時間	　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　月　　　日　　　時　　　分まで	

せん

立会報告　　	
使用時間	　時　分から
　時　分まで	分間	使用栓数及び回数	個　　分間
回	
封印	　　　月　　　　日	立会者	　	
告知月日及び番号	　　　月　　　　日
　　告第　　　　号	水道料金	円