様式第9号(第16条関係)
料金課長	営業係長	係	　	給排水設備課長	管理指導係長	係	
　	　	　		　	　	　	
共用給水装置使用世帯数異動届出書
年　　月　　日　	
　	鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	　　　　　殿	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　届出者　氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)
　　
　鹿児島市給水条例施行規程第16条第7号の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	鹿児島市　　　　　　町　　　　　　番　　　　　　号	

せん

共用栓番号	　　　　　第　　　　　　　　　　　　号	
異動世帯	　　　　　新　　　　　　　　　　　　世帯
　　　　　旧　　　　　　　　　　　　世帯	
使用者名	使用者名	使用者名	使用者名	
代表者