様式第10号(第18条関係)
料金課長	営業係長	係	量水器係長	係	給排水設備課長	管理指導係長	南部・北部審査係長	係	設備調査係長	係	水運用課長	水質係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
給水装置・水質検査請求書
年　　月　　日　	
　	鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	殿	
　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)
　　
　　鹿児島市給水条例施行規程第18条第1項の規定により、次のとおり請求します。	
給水装置設置場所	鹿児島市	町　　　　　　　　　　　　　番地
丁目　　　　　　　　番　　　　号　	
お客様番号	　	量水器	種別・番号	　	
給水装置番号	第号		口径・指針	㎜　　　　m3	
種別	専用・共用・消火栓		有効期限	年　　　　月	
検査項目	水質・メーター・その他	
所有者	鹿児島市	町　　　　　　　　　　　　　番地
丁目　　　　　　　　番　　　　号　	
	フリガナ	
	　　	
使用者又は代表者	鹿児島市	町　　　　　　　　　　　　　番地
丁目　　　　　　　　番　　　　号　	
	フリガナ	
	　　	
理由	　	
備考