様式第1
国民健康保険資格確認書再交付・資格情報通知書再通知申請書
被保険者	記号		番号		
再交付を受ける被保険者名	　□　全員	
	　□　一部(次の被保険者のみ再交付又は再通知します)	
	フリガナ	生年月日	番号確認	備考	
	氏名	個人番号			
		年　月　日　　	個カ・住通カ・無
他(　　)		

		年　月　日　　	個カ・住通カ・無
他(　　)		

		年　月　日　　	個カ・住通カ・無
他(　　)		

		年　月　日　　	個カ・住通カ・無
他(　　)		

		年　月　日　　	個カ・住通カ・無
他(　　)		

再交付申請の理由	1　紛失	(注意)「2　汚損」のときは、汚損した資格確認書又は資格情報のお知らせ(資格情報通知書)を添えてください。
　　　「3　その他」については、その理由を書いてください。	
	2　汚損		
	3　その他	(理由)	
　上記のとおり申請します。なお、紛失した資格確認書又は資格情報のお知らせを発見した場合は、速やかに返還するとともに今後の保管については十分注意します。
　鹿児島市長　殿
　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　住所　鹿児島市　　　　　　　　丁目　　　　　　　　番　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　番地
　　　世帯主
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	

　　　　　　　個人番号	番号確認	
	個カ・通カ・住・無・他(　　)	
	備考		
※世帯主以外の方が手続きする場合は、下枠もご記入ください。
氏名		世帯主との続柄			

　資格確認書・資格情報のお知らせは、代理人による申請又は顔写真入り公的身分証明書でご本人と確認できない場合は、郵送となります。		
	本人確認	個カ・身・免・敬・他(　　　)	
			
　(□資格確認書　□資格情報のお知らせ)を受領しました。
(署名又は記名押印)		受付	入力	交付