様式第7
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	年度	申請区分	1　新規	2　変更	3　取下げ	(保険者等記入欄)	支給申請書整理番号	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日　　　生	個人番号													
氏名	　																
				計算期間の始期及び終期	年　月～　　　　　年　月	
国民健康保険
資格情報	保険者番号	被保険者記号・番号	続柄	保険者名称	加入期間	
			1　世帯主
2　擬制世帯主
3　世帯員	　	年　月　日から　　　年　月　日まで	
後期高齢者医療資格情報	保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
		　	　	年　月　日から　　　年　月　日まで	
介護保険
資格情報	保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
		　	　	年　月　日から　　　年　月　日まで	
　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄	　	
保険者加入歴	1	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　			
	2	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　			
	3	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　			
　	
　　　　　　　　　　鹿児島市長　　　　　　　　　　殿
　①　上記対象者について、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給を申請します。
　②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。
　　高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んでください。	年　　　月　　　日
郵便番号　　　　　　　　住所
申請代表者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
振込口座
記入欄	□公金受取口座を利用します　（マイナポータル等から登録した口座を利用される方）
　※公金受取口座への振込を希望し、上記にチェックを入れた場合は、以下の金融機関情報についての記載は必要ありませんが、記載があった場合には以下の金融機関情報への振込を優先します。	
	銀行
信用金庫
信用組合
農協	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ	　	振込先口座
管理番号	
		　	　	　	　		　	　	　	普通	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人	　		
																				　	
委任状	　　
　※受取人が申請代表者と異なる場合（代理人の公金受取口座又は申請代表者以外の口座に振込を希望する場合）は、必ずご記入ください。

　　
　
 受任者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         　　　　　　　　　　　申請代表者との関係                                

	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　 　　個人番号    　　　　　                            

    私は、上記の者を代理人と定め、高額介護合算療養費の受給に関する権限を委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　申請代表者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印	

　	　	枚中	　	枚目