様式第9

　　　　　　　　　　様
鹿児島市国民健康保険自己負担額証明書
　下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	年　　　　月　　　　日　　　　生	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者記号・番号		
対象となる計算期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日　　	
計算期間において被保険者であつた期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日　　	
診療年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　　　　年　　　月　　　日

鹿児島市長　　　　　　　　　　印　　　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ・計算結果送付先)